Hace poco más de 2 años, llegaron las primeras vacunas contra el COVID-19 y comenzó una montaña rusa de esperanza y ciencia. Pronto quedó claro que, aunque las vacunas protegían contra enfermedades graves, su capacidad para defenderse de la infección era limitada y se desvanecía rápidamente.
Mientras tanto, el SARS-CoV-2 comenzó a evolucionar rápidamente para eludir la inmunidad. A estas alturas, muchas personas han recibido cuatro o cinco dosis de vacunas, incluido un refuerzo actualizado adaptado a las cepas de Omicron que se introdujo el otoño pasado.
Ahora, los reguladores y los científicos están debatiendo el futuro a corto plazo. ¿Con qué frecuencia necesitaremos dosis de refuerzo y quién debe recibirlas? ¿Deberían continuar actualizándose las vacunas a medida que surgen nuevas subvariantes de Omicron, o variantes completamente nuevas? ¿Están mejor protegidas las personas que han tenido COVID-19 junto con múltiples dosis de vacunas y por cuánto tiempo?
El jueves, un comité asesor de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) considerará algunas de estas preguntas y brindará orientación para la estrategia de vacunas de la agencia este año. Un foco de discusión será si se debe hacer la transición a una estrategia más simple que también se usa para la influenza: una inyección anual de una vacuna actualizada que se ofrecerá en el otoño. Antes de la reunión, Science habló con los científicos sobre nuestra posición y cómo avanzar.
Las últimas vacunas están diseñadas para ofrecer protección contra Omicron. ¿Deberían adaptarse las dosis futuras a las últimas variantes también?
Las nuevas inyecciones son "bivalentes", divididas equitativamente entre la vacuna dirigida a la cepa ancestral del SARS-CoV-2 de Wuhan, China, y las cepas BA.4 y BA.5 de Omicron, que circulaban cuando se introdujeron las inyecciones a fines del verano de 2022. (Omicron ha seguido evolucionando.) La decisión de incluir la cepa original fue algo así como una cobertura: aunque la variante de Wuhan desapareció hace mucho tiempo, a los asesores de la FDA les preocupaba que una vacuna solo de Omicron fuera menos efectiva contra un SARS-CoV- completamente nuevo. 2 variante que podría surgir.
Algunos se preguntaron si la estrategia bivalente tenía sentido. No había estudios en humanos de la vacuna bivalente BA.4/BA.5 en ese momento ; en cambio, la FDA se basó en datos humanos limitados sobre vacunas que contenían una versión anterior de Omicron, BA.1, y datos de ratones sobre un bivalente BA.4/BA.5. Hubo "razones teóricas por las que fue una buena razón para cambiar la variante, sin mucha ciencia sólida, en mi opinión", dice Philip Krause, quien recientemente renunció como subdirector de vacunas de la FDA. El "bivalente fue autorizado terriblemente rápido", dice el virólogo de la Universidad de Columbia, David Ho.
Por ahora, algunos grupos han demostrado que la vacuna bivalente genera niveles de anticuerpos algo más altos contra varias cepas de Omicron que la inyección original, mientras que otros no informan ninguna diferencia. A principios de este mes, The New England Journal of Medicine ( NEJM ) publicó un estudio dirigido por Ho y otro por el inmunólogo de la Universidad de Harvard, Dan Barouch, que tuvo resultados desalentadores. Ho y otros especulan que la inclusión de la cepa ancestral en la vacuna dificulta que el sistema inmunitario actúe contra Omicron. Pero dos artículos publicados el 25 de enero, uno en NEJM y otro en Morbidity and Mortality Weekly Report , presentaban datos más positivos.
La vacuna bivalente es incuestionablemente eficaz para evitar enfermedades graves y la muerte, al igual que lo fue la vacuna monovalente, destaca Mark Slifka, inmunólogo de la Universidad de Ciencias y Salud de Oregón. Pero, “La única razón para modificar una vacuna exitosa es hacerla más exitosa”, dice.
Muchos científicos están de acuerdo en que es razonable actualizar periódicamente la cepa de las vacunas, pero basándose en mejores datos. Ho señala que su estudio, que incluyó a menos de 80 personas, podría haberse realizado fácilmente antes de dar luz verde a la nueva inyección bivalente. Deberíamos ser “un poco más sistemáticos, metódicos, al tomar estas decisiones”, dice Ho.
A estas alturas, la mayoría de las personas han tenido COVID-19 al menos una vez, además de una o más dosis de la vacuna. ¿Ofrece esto una protección superior?
Para febrero de 2022, casi el 60% de la población de EE . UU ., incluido el 75% de los niños, había tenido COVID-19, informaron los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Para octubre de 2022, la tasa en niños superaba el 90 % . (Los datos más recientes sobre adultos no están disponibles). Mientras tanto, en los Estados Unidos, el 92% de los mayores de 18 años han recibido al menos una dosis de la vacuna , y más del 40% de los adultos han recibido al menos un refuerzo.
El resultado es lo que los científicos llaman "inmunidad híbrida", que combina la protección contra las vacunas y las infecciones. Múltiples estudios sugieren que es un escudo más resistente contra la infección, y especialmente contra la enfermedad grave, que la infección o la vacunación solas.
Es probable que apresurarse a establecer una política resulte en revisiones posteriores, lo que generaría confusión para el público.
En diciembre de 2022, un metanálisis de 26 estudios, publicado en The Lancet Infectious Diseases , encontró que 1 año después de la vacunación, la inmunidad híbrida confería alrededor del 42 % de protección contra la infección en poblaciones adultas y un sorprendente 97 % de protección contra la hospitalización o una enfermedad grave . , en comparación con el 25 % y el 75 %, respectivamente, 1 año después de la infección sola. Las personas con inmunidad híbrida, escribieron los autores, "podrían extender el período antes de que se necesiten vacunas de refuerzo en comparación con las personas que nunca han estado infectadas".
Pero la forma en que la inmunidad híbrida debería influir en las recomendaciones de vacunas sigue siendo incierta y puede variar para diferentes grupos de edad.
¿Deberíamos pasar a una estrategia de refuerzo una vez al año?
El jueves, los asesores de la FDA discutirán si la vacunación contra el COVID-19 debería cambiar a una nueva estrategia similar a la de la influenza, que consiste en una dosis anual de vacuna adaptada a las cepas de influenza que se espera que circulen el próximo invierno.
En un documento informativo publicado el lunes, la FDA dijo que anticipa evaluar las cepas de coronavirus “al menos una vez al año” y consultar con asesores “a principios de junio de cada año con respecto a la selección de cepas para la temporada de otoño”. Se lanzaría una nueva vacuna para todos cada septiembre a más tardar.
Muchos investigadores están de acuerdo en que una inyección de una vez al año sería menos engorrosa y confusa que los refuerzos más frecuentes, y es lógico "vacunarse con las variantes circulantes", tal como lo hacemos con la gripe, dice el inmunólogo Rafi Ahmed, director de Emory. Centro de vacunas. Pero hay una diferencia crucial entre la gripe y el COVID-19: la gripe es estacional, mientras que el coronavirus se presenta durante todo el año. Las personas que contraen COVID-19 en agosto, lo cual es extremadamente raro en el caso de la gripe, tendrían que decidir si también se vacunan en el otoño, cuando la inmunidad de su enfermedad aún puede ser sólida.
Tampoco está claro si un refuerzo anual ofrece a todos suficiente protección para todo un año; que puede variar según la edad. La cuestión de la durabilidad “es grande”, dice Jennifer Gommerman de la Universidad de Toronto, codirectora de inmunología de CoVaRR-Net , un esfuerzo canadiense para rastrear y responder a las variantes del SARS-CoV-2.
Muchos estudios han analizado los anticuerpos contra la COVID-19 en la sangre de las personas, pero no sabemos qué tan alto es el nivel necesario para proteger. Una estrategia utilizada para evaluar las vacunas contra la influenza también podría ayudar a medir la durabilidad y la eficacia de los refuerzos de COVID-19, dice Slifka. Llamado diseño de prueba negativa, implica evaluar a todos los pacientes que llegan a un hospital con síntomas similares a los de la gripe para detectar el virus; Luego, los investigadores comparan cuántas de las personas que dieron positivo en la prueba estaban y no estaban vacunadas.
A muchos científicos les preocupa que las decisiones políticas superen la investigación. “Hay una gran necesidad de simplificar nuestras recomendaciones de refuerzo”, dice Ho. “Sin embargo, tales políticas deben guiarse por los datos, que aún faltan. Es probable que apresurarse a establecer una política resulte en revisiones posteriores, lo que generaría confusión para el público”.
¿La gente incluso tomará más refuerzos?
Tal vez tal vez no. La aceptación de la vacuna se ha reducido con cada oferta sucesiva de refuerzo. Actualmente, solo el 15 % de la población de EE. UU., y el 40 % de las personas mayores de 65 años, ha recibido la inyección bivalente. En comparación, aproximadamente la mitad de la población se vacuna contra la gripe anualmente, incluidas aproximadamente las tres cuartas partes de los mayores de 65 años, que reciben una dosis más alta para una protección adicional.
No se trata solo de “los antivacunas, es una parte completa de la población”, la mayoría de los cuales recibieron voluntariamente la serie de vacunas primarias, dice Slifka. Los efectos secundarios inmediatos de las vacunas Moderna y Pfizer, que causan una enfermedad similar a la gripe durante uno o dos días en muchas personas, pueden desempeñar un papel, dice. A Slifka le encantaría ver esfuerzos para reducir los efectos secundarios en las vacunas existentes o desarrollar otras nuevas que sean mejor toleradas.
La confusión sobre qué tan bien funcionan los refuerzos también puede evitar que las personas se arremanguen. Una de las razones más comunes por las que las personas mayores de 40 años rechazan la vacuna bivalente es que "creían que estaban protegidos contra infecciones o enfermedades graves debido a una vacunación o infección previa", informaron los CDC en una encuesta de adultos estadounidenses la semana pasada.
Krause cree que se ha prestado demasiada atención a la vacunación de adultos jóvenes y niños sanos, para quienes el virus es generalmente menos riesgoso, y no lo suficiente como para vacunar a las personas mayores y más vulnerables. “Toda la guía se ha simplificado demasiado”, lamenta. “Esto hace que algunas personas lo descarten”.
Algunas personas desconfían de las vacunas de ARN mensajero (ARNm). ¿Podrían otros tipos de vacunas mejorar la aceptación?
Una alternativa a las vacunas de ARNm desarrolladas por Pfizer y Moderna podría atraer a algunas personas, especialmente si tuviera menos efectos secundarios. Una estrategia clásica, utilizada en las vacunas contra la hepatitis B, el herpes zóster y el virus del papiloma humano, entre otros, se basa en una combinación de proteínas y un adyuvante; este diseño ha proporcionado, en el pasado, una protección duradera. Novavax ha desarrollado una vacuna de este tipo para el COVID-19, pero los estudios en el mundo real han sido limitados, y en Alemania y algunos otros países europeos, la aceptación de la vacuna ha sido decepcionante.
En los Estados Unidos, la vacuna Novavax solo está aprobada para los no vacunados y los que no han recibido ningún refuerzo, y aún no se ha autorizado una versión bivalente. Bali Pulendran, inmunólogo de la Universidad de Stanford, dice que su disponibilidad limitada es desafortunada.
Las vacunas COVID-19 ofrecen una protección limitada contra la infección. ¿Podrían las vacunas nasales ser una solución?
La protección contra enfermedades graves que brindan las vacunas actuales es crucial. Pero incluso el COVID-19 leve aún conlleva el riesgo de Long Covid, y los riesgos de transmisión desenfrenados crean variantes nuevas y más peligrosas. "Son las infecciones en este momento las que son importantes", dice Charlotte Thålin, médica e investigadora de inmunología en el Instituto Karolinska. “Eso es lo que hace que el virus mute”. Gommerman está de acuerdo. "Con Omicron tuvimos suerte", dice, pero "tenemos que obligarnos a pensar en el peor de los casos".
Algunos investigadores creen que las vacunas nasales, cuyo objetivo es inducir la inmunidad de las mucosas, podrían proteger contra la infección. Thålin encontró algunas pistas intrigantes en un estudio que documentó cuidadosamente las vacunas e infecciones en 2000 trabajadores de la salud en Suecia desde abril de 2020.
En septiembre de 2022, ella y sus colegas informaron que las personas que se infectaron al principio de la pandemia, antes de que fueran vacunadas , tenían niveles detectables de anticuerpos específicos contra el SARS-CoV-2 de un tipo llamado IgA en la nariz . Los anticuerpos no se observaron en un grupo que solo recibió la vacuna. Thålin cree que las vacunas nasales serían más efectivas que las inyecciones actuales para estimular dichos anticuerpos, que podrían bloquear las infecciones por COVID-19 justo donde comienzan, en el tracto respiratorio.
Gommerman está intrigado por el potencial de los anticuerpos IgA en la nariz y la saliva también. En este momento, aún no está claro qué nivel de IgA es un escudo eficaz contra la infección, dice, pero "los científicos se están uniendo para resolver esto".
Son las infecciones en este momento las que son importantes. Eso es lo que hace que el virus mute.
Sin embargo, probar nuevas vacunas COVID-19 en ensayos clínicos es riesgoso para las empresas porque las inyecciones de ARNm ahora son estándar. Peter Marks, quien dirige el centro de la FDA que revisa las vacunas, escribió un editorial de diciembre en JAMA que sugiere que una nueva generación de vacunas puede requerir ensayos clínicos aleatorios que inscriban a decenas de miles de participantes, como los que se usan para obtener la aprobación regulatoria para las vacunas de primera generación. Eso "me sorprendió", dice Krause, porque parece inalcanzable. Los reguladores “deben ser creativos”, tal vez evaluando la seguridad de la vacuna en varios miles de personas y las respuestas inmunitarias en un número menor.
"Si puede demostrar que una nueva vacuna es tan buena como las vacunas existentes", dice Krause, "seguramente ya ha cumplido con un estándar que demuestra que puede estar en el mercado".
Fuente: www.science.org
